Le « privé » serait toujours plus efficace que le « public » : tel est le postulat dont nous devrions partir. Si la notion de privé est relativement claire, celle de public l’est beaucoup moins. En réfléchissant au contraste privé/public, nous allons encore pouvoir approfondir cette notion si peu utilisée dans la tradition politique française. Le public est ici souvent confondu avec ce qui relève de l’État. On a donc affaire à des systèmes de gestion, généralement très bureaucratiques, dont le paradoxe est que « le public » en est, le plus souvent, totalement exclu ! [...]
L’État est le plus mauvais point de départ pour penser le public. Il faut, à l’inverse, partir du public pour in fine demander à l’État et à ses fonctionnaires de garantir ce sur quoi le public s’est mobilisé et a considéré que ses intérêts ne pouvaient être préservés autrement. La notion de public s’élargit alors considérablement et n’est pas quelque chose de fixé une fois pour toutes : c’est tout ce qui augmente la capacité d’agir d’un collectif. Il n’est pas étonnant que dans un pays comme les États-Unis, le pouvoir grandissant des sociétés privées accompagne justement le déclin du public, c’est-à-dire de toutes les formes collectives d’organisation, ce que certains sociologues appellent la perte de « capital social ». [...] Plus le public recule et plus les intérêts privés occupent le terrain. Il n’y a aucune frontière qui délimiterait, a priori et une bonne fois pour toutes, les fonctions régaliennes de l’État qui échapperaient au privé. Donald Rumsfeld, ministre de la Défense des États-Unis, s’est même engagé dans une privatisation partielle de l’armée américaine justifiée ainsi : « Les programmes gouvernementaux ne connaissent pas la rigueur des marchés [...]. Une privatisation peut restaurer de la discipline ». [...]
C’est toujours avec l’idée de dépenser moins d’argent, de mieux réguler les dépenses, d’être plus efficaces, que l’on demande au public de s’éclipser. La « bureaucratie », qui suivrait inéluctablement les manifestations du public, coûterait finalement plus cher que la rémunération des actionnaires des firmes privées mobilisées pour la remplacer, même si toutes les expériences concrètes montrent que c’est l’éclipse du public qui favorise la prise du pouvoir par une bureaucratie souvent peu efficace. Le principe au cœur de toutes les opérations de privatisation est l’idée de concurrence. Grâce à la concurrence, les clients seraient mieux servis, auraient plus de choix et à de meilleurs coûts. Le rôle de l’État est alors seulement de garantir la concurrence, en particulier grâce aux lois antitrust.
Le privé permettrait aussi de mieux combattre la corruption. Qu’un appareil administratif puisse, entre autres, décider d’un prix uniforme pour un médicament, qui sera remboursé de manière également uniforme, donne un pouvoir beaucoup trop grand à un petit nombre de personnes qu’il devient possible de corrompre. Ils pourront, par exemple, espérer devenir, plus tard, les conseillers bien rémunérés de laboratoires pharmaceutiques. [...] Pour les partisans de la privatisation, si une Sécurité sociale unique est remplacée par des assurances multiples, qui auront le pouvoir de négocier les prix chacune pour son compte, cela permettrait d’échapper encore mieux à ce risque de corruption.
La médecine des preuves peut-elle se passer du public ? Pour qu’un médicament soit mis sur le marché, le laboratoire [...] pharmaceutique inventeur doit fournir un dossier qui montre que le produit est plus efficace qu’un placebo et que ses effets secondaires ne viennent pas contrebalancer ses avantages. Mais ces études sont bien souvent incroyablement limitées : l’effet biologique vérifié d’une molécule peut très bien ne pas avoir été confirmé par une étude clinique sur une durée de temps suffisante. Plusieurs cas montrent qu’un effet biologique incontestable ne s’accompagne pas toujours d’un effet clinique au sens où le médicament allongerait la durée de vie ou limiterait la morbidité. On est en droit de se poser la question avec les antihypertenseurs, les hypolipémiants, tous ces médicaments qui doivent être pris de manière chronique et qui représentent des marchés gigantesques. Longtemps après leur mise sur le marché, lorsque des chercheurs souvent indépendants réalisent des études mesurant la mortalité, leurs résultats ne sont pas du tout ce qu’on en attendait. Mais les industriels font tout ce qu’ils peuvent pour éviter, après la mise sur le marché, de réaliser des études comparatives sur de longues périodes. L’industrie pharmaceutique était contre ces essais cliniques quand ils ont été préconisés par ceux qu’on a appelé les « réformateurs thérapeutiques » aux États-Unis, des médecins qui se sont alliés à des statisticiens, de plus en plus inquiets de la prolifération sans contrôle de médicaments commercialisés par les laboratoires pharmaceutiques. Les réformateurs ont commencé à se mobiliser à la veille de la seconde guerre mondiale mais il a fallu l’affaire de la Thalidomide, au début des années soixante, pour que le rapport de force change : le public a pu s’imposer. Il devenait impossible d’argumenter en expliquant que le « marché » était le meilleur régulateur. Chaque patient, individuellement, même si c’était lui qui payait les médicaments de sa poche, était impuissant devant l’offre faite par l’industrie pharmaceutique. On ne pouvait plus dire : cela ne concerne que des contractants privés. L’État devenait alors chargé de créer, ou de renforcer, les structures nécessaires à la protection du public. Cela a rendu furieux les plus libéraux qui détestent les leçons de pragmatisme et n’ont donc jamais accepté qu’une structure publique (les agences du médicament en Europe, la Food and Drug Administration aux États-Unis) intervienne sur le marché, ce qui ne va pas très bien avec leur théorie. À chaque occasion ils se battent pour en limiter le pouvoir, ou même tout simplement la faire disparaître.
Mais les études cliniques se sont imposées sur la base d’un compromis dont on paie aujourd’hui le prix. Les laboratoires pharmaceutiques ont accepté cette procédure, mais à la condition d’en être les seuls maîtres : les pouvoirs publics ne se doteraient d’aucun moyen pour faire des études cliniques. Les agences ont eu, du même coup, des pouvoirs extrêmement limités : on a toujours voulu les contenir dans le rôle d’instance de contrôle avec le minimum de pouvoirs d’initiative. Cela a été une lutte de tous les instants pour réussir à élargir leur rôle : obligation d’obtenir le « consentement éclairé » des patients, contrôle du protocole de l’étude par un comité d’éthique. Malgré les obstacles, dans tous les pays, y compris les plus libéraux, les pouvoirs du privé ont donc dus être mis sous contrôle même si on est en droit de juger que c’est de manière encore insuffisante.
Le problème des structures publiques, c’est que rien n’est fait pour qu’elles traduisent la mobilisation du public. Si les membres des agences peuvent être corrompus, ce n’est pas parce que ce sont des structures publiques mais, à l’inverse, parce qu’elles ne le sont pas assez. Elles sont formées d’experts qui se flattent de leur neutralité et de leur indépendance. Peut-être serait-il préférable de mettre un terme à cette conception de l’expertise car elle implique la remise du pouvoir du public entre les mains de personnes qui doivent être « sans intérêts ». Il serait peut-être moins hypocrite d’avoir des experts attachés à ceux pour qui ils travaillent : des experts représentant l’industrie pharmaceutique, les associations de patients, des équipes précises de chercheurs, les médecins... et que les débats entre eux soient publics. On saurait alors qui parle au nom de qui. On obtiendrait ainsi une politisation de chaque débat, ce qui favorise le rôle et la possibilité d’intervention du public. Mais c’est cette politisation que craignent le plus ceux qui ne veulent pas favoriser l’émergence d’un public et entendent consolider le pouvoir du privé. La logique actuelle est de « protéger » le public et non pas de le rendre plus fort en lui faisant jouer un rôle d’acteur. Ce qui s’applique ici aux médicaments est également valable pour tous les autres biens de santé. Le maximum de transparence, d’évaluation ne peut pas être garanti par le privé et la mise en concurrence. Il l’est bien plus par l’implication du public. Les associations de patients se créent d’ailleurs le plus souvent pour réagir aux endroits où le système montre ses carences. Le caractère pervers du système actuel, c’est qu’on est toujours réticent à accueillir les représentants de ces associations alors que ce devrait être considéré, par tous les acteurs du système public, comme une opportunité et un moyen privilégié de se défendre contre le privé.
Les logiques d’un système entièrement privé Imaginons maintenant un système qui serait à l’opposé de celui où les usagers sont mobilisés sous la forme d’un public.
Les assurances couvrant les patients sont en concurrence les unes avec les autres. On assiste au développement d’une logique totalement différente. Le souci de rentabilité les amène d’abord à tout faire pour exclure les personnes présentant les risques les plus lourds, ou à faire varier les tarifs d’assurance en fonction des risques présentés - comme c’est le cas lorsqu’on assure un véhicule. Cela peut commencer avec des comportements qu’il pourra paraître justifié de sanctionner (comme le fait de fumer), mais qui seront une porte d’entrée vers la prise en compte d’autres risques (prédiction génétique par exemple, âge du candidat à l’assurance).
L’idée de faire appel au privé pour réguler les dépenses de santé revient en fait à privatiser le niveau intermédiaire qui existe entre l’offre de soins d’un côté et les patients de l’autre et qui est actuellement occupé, en France, par la Sécurité sociale. Il s’agit de créer un nouveau type d’entreprises - des « opérateurs » qui vont négocier avec ceux qui offrent des soins [il s’agit des Health Maintenance Organisation (HMO) qui se sont développés aux États-Unis] : les hôpitaux, les laboratoires pharmaceutiques, les médecins. Ils fourniront ensuite des propositions sous forme de « paquet » (on a déjà prévu d’appeler cela « panier de soins ») aux patients. C’est donc un marché très compliqué qui s’instaure et qui continue à ne pas avoir grand chose en commun avec les marchés des biens de consommation habituels. L’assurance qui vous couvre aura négocié avec un réseau de médecins, aura choisi un certain nombre d’hôpitaux et également une liste précise de médicaments qu’elle accepte de rembourser (avec une franchise). Il ne sera plus possible de sortir de ce réseau imposé, sauf à prendre en charge soi-même la totalité des dépenses. La liberté des uns (de nouvelles firmes privées auxquelles les assurances confient la création de ce type de réseau) a donc ici pour conséquence l’encadrement strict des autres : en l’occurrence les patients. La décision de retenir un médicament plutôt qu’un autre dans la liste de ceux qui sont pris en charge et remboursés, dépend alors uniquement des conditions commerciales que le laboratoire fabriquant accepte de faire.
Un tel système crée-t-il plus de transparence, de contrôle, de vérification, de transparence, d’évaluation ? À l’évidence, non : il développe et multiplie au contraire les secrets. Le laboratoire ne dévoile pas les prix auquel il cède ses médicaments à une de ces firmes intermédiaires. Car les autres exigeraient les mêmes avantages. Les médecins voient leur métier totalement transformé par ce nouveau système : ils doivent adhérer à des réseaux reconnus par les firmes intermédiaires qui négocient, en conséquence, le prix et même la durée de leurs consultations. Ils peuvent même tout simplement devenir les salariés de ces nouvelles entreprises. Ils sont le pot de terre contre le pot de fer.
Plus les gens sont pauvres et plus ils sont défavorisés par un système régulé par le privé. Tous ceux qui n’ont pas de couverture sociale sont aussi dans une liberté totale de choix : mais c’est pour eux que les prix sont les plus élevés. Ils paient leurs médicaments au prix public librement décidé par les industriels, sans que personne n’ait eu le pouvoir de le négocier. Ils paient aussi le prix maximum à l’hôpital ou s’en voient même refuser l’accès.
Personne ne propose aujourd’hui un tel système qui nous alignerait sur les États-Unis, sauf peut-être les compagnies d’assurance qui ont proposé de gérer expérimentalement certaines régions en concurrence avec la Sécurité sociale. Mais toute mesure de privatisation, même partielle dans un premier temps, implique le développement d’une logique qui appelle toujours plus de privatisation. On ne voit plus alors d’autres solutions, pour résoudre les problèmes qui se posent, qu’avancer encore un peu plus dans la privatisation. À l’inverse, l’appel au public (associations de patients par exemple) appelle à développer toujours de nouveaux moyens de mobilisation de ce public pour résoudre les problèmes nouveaux.
Mais ce n’est pas seulement un exercice de pensée qui permet de contraster le public et le privé. Aussi mal organisés soient-ils, les systèmes publics actuels ont été comparés à des systèmes privés par plusieurs auteurs. Ces études montrent que les frais d’administration par le privé sont beaucoup plus élevés que dans un système public : 2,5 % du PIB aux États-Unis contre 0,5 % pour le Canada qui a un système de prise en charge très proche du nôtre. Il y a trois raisons à cela : le coût de la vente des primes d’assurance, le coût de perception des primes d’assurance et les coûts administratifs beaucoup plus élevés liés au paiement des factures. Ces chiffres n’ont pas été réfutés. Mais le plus important pourrait être ailleurs. À chaque fois que l’accès aux soins est rendu plus difficile par le paiement d’une franchise, les plus pauvres hésitent avant d’aller consulter, ils ne réduisent pas seulement les services qui sont d’un intérêt faible pour leur santé, mais également des moyens qui les empêcheraient de développer des pathologies plus graves. Il n’est pas certain que la collectivité y soit gagnante.
Il peut être instructif de comparer les résultats obtenus par le système de santé américain qui fait le plus largement possible appel au privé. L’espérance de vie à la naissance est de 79,5 ans pour les femmes et de 74,1 pour les hommes, ce qui met les États-Unis en 21ème position mondiale (en France elle est de 82,7 ans et 75,2, 3ème position mondiale). La mortalité infantile est de 6,9 pour 1000 naissances. Cela met les États-Unis en 25ème position, derrière tous les pays riches [...]. La mortalité prématurée (indice qui permet de mesurer la mortalité parmi les groupes les plus jeunes de la population) est plus élevée aux États-Unis de 21 % par rapport à la moyenne de tous les pays de l’OCDE. Ce pays arrive avant-dernier, juste devant la Hongrie [...]. Les taux de mortalité dus aux maladies cardio-vasculaires sont de 110 femmes et de 194 hommes pour 100 000 aux États-Unis contre 29 et 73 en France [...]. Évidemment, tous ces chiffres ne dépendent pas seulement du système de santé et de la prise en charge médicale. Ils renvoient aussi aux modes de vie, mais on ne peut pas nier que les traitements médicaux ont des conséquences importantes sur les taux de mortalité dus par exemple aux maladies cardio-vasculaires. Les résultats du système de santé américain ne sont donc pas très brillants. Ils occupent une position généralement en dessous de la moyenne de l’ensemble des pays riches. En revanche, les résultats obtenus apparaissent comme franchement catastrophiques si on les compare aux ressources qui y sont consacrées.
En termes de dépenses totales de santé par habitant, les États-Unis se trouvent largement au-dessus de tous les autres pays de l’OCDE. En 2001, ils ont dépensé 4 887 $ par habitant, soit 2,3 fois plus que la moyenne des pays de l’OCDE (la France a dépensé 2 561 $). Cela fait que les États-Unis ont consacré, en 2001, 13,9 % de leur PIB (produit intérieur brut) aux dépenses de santé (contre 9,5 % en France).
En ce qui concerne la dépense en médicaments, les États-Unis occupent la première place avec 605 $ par habitant (la France est en seconde position avec 537 $). Entre 1990 et 2001 la dépense en produits pharmaceutiques par habitant a augmenté de 90 % aux États-Unis (contre 63 % en France). Mais il faut signaler que les médicaments ne représentent que 12,4 % des dépenses totales de santé contre 21 % en France.
C’est, en revanche, aux États-Unis que la majeure partie des dépenses de santé relèvent du privé : 55,6 % (contre 24 % en France, et encore la contribution des mutuelles est ici abusivement considérée comme relevant du privé). Les États-Unis sont aujourd’hui le seul pays de l’OCDE où le public intervient de manière minoritaire dans les dépenses de santé.
Est-ce ce modèle qu’il faut imposer au reste du monde ?
*Philippe Pignarre, éditeur des « Empêcheurs de penser en rond », chargé de cours à Paris VIII, est l’auteur notamment du Grand secret de l’industrie pharmaceutique et de Comment sauver (vraiment) la sécu ? (La Découverte, 2003 et 2004).
